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Ha sido referido o remitido por otro médico?Si, No, Quién lo refiere? 07

Razón por la cual consulta
Explique la razón por la cual consulta 08

Historia de la enfermedad actual
Describa brevemente los síntomas, cuándo empezaron y el tratamiento recibido hasta el momento 09

¿Ha sufrido alguna de las siguientes condiciones?

Otros: Cuáles ha sufrido?10

Historia Quirúrgica Pasada11 Cirugía Realizada, Fecha, Razón para la cirugía

Alguna vez le han realizado alguno de los siguientes tratamientos o procedimientos?12 01. Radioterapia / ¿Por qué? Número de tratamientos o sesiones / En cuál hospital? 02. Quimioterapia / ¿Por qué? ¿Qué drogas utilizaron? ¿En dónde le administraron el Tratamiento? 03. Transfusiones / ¿Por qué?

En la familia ha existido alguna historia de cáncer o enfermedad hereditaria?13 Si es cáncer explique tipo de tumor y quién en la familia lo presentó

Mencione todos los medicamentos que está tomando actualmente. Incluya si toma vitaminas o productos naturales.14 Indique nombre del medicamento, cada cuanto lo toma y dosis(mg o tab)

¿Ha presentado alergias a medicamentos o a otra sustancia?15 En caso afirmativo favor mencionar el medicamento o la sustancia y qué tipo de reacción presentó.

Describa su peso y estatura.16 ¿Ha presentado cambio en su peso en el último año? Explique cuántos kilogramos.

¿Fuma o ha fumado? / En caso afirmativo,17 ¿cuántos cigarrillos fuma al día? Por cuánto tiempo ha fumado? Si ya dejo de fumar, ¿cuándo lo dejó?

Comentarios o preguntas adicionales18 que usted tiene para el especialista

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