Si usted o una persona cercana fue diagnosticada con cáncer de próstata, este documento le servirá para entender los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de este tipo de tumores. Entender y aprender de la enfermedad, le servirá para tener un diálogo mas directo con su médico, también para generar inquietudes acerca del tratamiento.
Una vez se es diagnosticado con cáncer de la próstata el paciente puede experimentar diferentes sensaciones que incluyen miedo, desesperación, inquietud y muchas otras a las que nos vemos enfrentados cuando no conocemos la enfermedad.
Este documento servirá para tener información sencilla pero útil para discutir con el especialista acerca de la enfermedad.
Es una glándula, hace parte del aparato reproductivo masculino.
Es del tamaño de una ciruela y se encuentra localizada en la pelvis. Sirve para producir un liquido que hace parte del semen y sirve de "vehículo" protector de los espermatozoides. La próstata rodea una parte de la uretra (el tubo encargado de sacar la orina desde la vejiga al exterior).
Si miramos las estadísticas de países desarrollados, vemos como los tumores de la próstata son los de mayor prevalencia (ó los mas comúnmente diagnosticados en hombres). Y si analizamos las cifras de mortalidad, el tumor de la próstata va a corresponder a la segunda causa de muerte por cáncer.
Para el año 2012, se calcularon un total de 241.740 casos de cáncer de próstata en Estados Unidos, con un total de 28.170 muertes causadas por el tumor(1). Las cifras de mortalidad en países desarrollados viene en descenso desde 1990, época en la cual se empezó a utilizar el antígeno de próstata (marcador en la sangre de alteraciones de la próstata) para buscar el tumor no palpable.
Si analizamos las estadísticas de países en vía de desarrollo o países que no tienen políticas de diagnóstico temprano de cáncer de próstata vemos como las cifras de mortalidad de cáncer de próstata son diferentes a las de los países desarrollados y la mortalidad a diferencia de dichos países viene en aumento.
En Colombia, aunque no tenemos estadísticas completamente confiables, si sabemos que los tumores malignos mas comunes entre los hombres son: próstata, estómago, pulmón, colon y recto. Estadísticas de 2009 hablan de un total de 32.815 muertes por cáncer (todos los tipo de cáncer) 16.113 fueron en hombres.
Cifras del instituto Nacional de Cancerología de Colombia entre el año 2002 y 2006 calcularon un total de 7.957 casos de cáncer e próstata. La mortalidad en el año 2010 de solamente este tipo de tumor fue de 2.431 casos (11 por cada 100mil habitantes)(2).
Estadísticas de Globocan calcularon en 2008 un total de 6.521 casos (incidencia del 29.4%), con un total de 2.482 muertes (11.2%).
En Antioquia, es el primer tumor en hombres según estadísticas del 2007 con un total de 1.381 casos en 2007 y 1.483 en 2009. En el período comprendido entre 2000-2009 se presentaron un total de 2.365 muertes por cáncer de próstata en Antioquia(3).
En los últimos 25 años la sobrevida en pacientes con cáncer de próstata en países desarrollados ha aumentado de 69% a casi el 100%, esto es atribuido al diagnóstico temprano y al conocimiento que tiene la población frente al cáncer (4). Las cifras en Colombia en cuanto a sobrevida no son tan halagadoras lastimosamente y un porcentaje importante de pacientes no tienen una sobrevida larga debido al diagnóstico tardío en fases donde la enfermedad no es curable. Esta es una realidad que debe cambiar en nuestro país.
Si analizamos las curvas de mortalidad en países desarrollados (como en Estados Unidos), vemos que desde los años 90 la curva viene en descenso (ver figura 1.)
Realmente no sabemos exactamente que lo produce. Pero si conocemos algunos datos que nos ayudan a identificar individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad.
Edad: el riesgo de desarrollar cáncer de próstata de inicia a los 50 años en aquellos hombres que no tienen historia en la familia de la enfermedad. Para aquellos con historia familiar o de raza negra se iniciará a los 40 años. La edad promedio de diagnóstico es a los 60 años.
Raza: la mayor incidencia mundial se presenta en los afro-americanos. En general pacientes de raza negra tienen mas riesgo de desarrollar la enfermedad, además con riesgo de tener una enfermedad mas agresiva. En el mundo la raza con menores tasas de incidencia de cáncer de próstata son los orientales. Es curioso que orientales que migran a occidente, adquieren un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad pero no llega a ser tan algo como la probabilidad que tienen los occidentales o los habitantes de raza negra. Esto hace pensar que la raza ligada a la genética juega un papel importante pero también factores ambientales como la dieta pueden estar relacionados.
Historia familiar: cuando un familiar ha presentado la enfermedad, especialmente familiares en primer grado, se aumenta la probabilidad de sufrir la enfermedad 2 a 3 veces. Y si existen dos familiares con al enfermedad el riesgo puede aumentarse hasta 9 veces.
Cuando la enfermedad esta localizada no produce ningún síntoma (aquí radica la importancia de buscar la enfermedad en pacientes que no tengan ningún síntoma).
Si la enfermedad ha progresado (esta no solo en la próstata si no que localmente se ha salido de ella – o compromete ganglios cercanos a la próstata) puede asociarse a síntomas urinarios – orinadera frecuente, sangre en la orina, urgencia (ganas de ir urgentemente al baño a orinar). En estas etapas se va disminuyendo la probabilidad de curar la enfermedad.
Si la enfermedad ha progresado y se ha esparcido a otros órganos (generalmente el cáncer de próstata da metástasis a los huesos y a los ganglios inicialmente y luego a otros órganos) puede generar dolor, fracturas, debilidad en las extremidades y puede llegar a dejar pacientes parapléjicos por compromiso de la columna y la medula espinal. En esta etapa el cáncer ya no es curable pero se puede controlar.
Todos los hombres cuando lleguen a los 45 años, siempre y cuando no tengan factores de riesgo (no sean de raza negra ni tengan antecedentes en la familia de la enfermedad).
En caso de tener factores de riesgo (ser de raza negra o tengan antecedentes en la familia), se deben empezar a realizar los exámenes a partir de los 40 años. También se recomienda realizar la búsqueda 7 años antes de la edad a la que se le diagnosticó el tumor al familiar.
La búsqueda del cáncer de próstata se hace entonces en pacientes a partir de los 40 años si hay factores de riesgo (o 7 años antes de la edad a la que se le diagnosticó al familiar) y en pacientes de 45 si no existen dichos factores.
La búsqueda se hace con el Tacto rectal y el Antígeno específico de próstata (conocido como PSA por sus siglas en inglés). Es importante realizar ambos exámenes, la razón radica en que la combinación de ambos mejora la detección cuando se compara con uno solo. Cerca del 20% de los casos de cáncer de próstata pueden diagnosticarse solamente con el tacto rectal.
Otro dato importante radica en que existen tumores de próstata que no elevan el antígeno de próstata y la única forma de detectarlos sería realizando el tacto rectal.
La próstata es fácilmente accesible a la palpación a través del recto por la cercanía de la glándula a esta porción del intestino.
Las imágenes como la ecografía, no reemplazan la palpación pues las imágenes no ayudan a determinar la presencia o ausencia de tumor.
Es una glicoproteína, su vida media en la sangre es de 2.2 a 3.2 días. Normalmente tiene niveles muy altos en el semen y bajos en sangre. Cuando los tumores causan disrupción de la arquitectura de la próstata se aumentan los niveles en sangre.
Es muy importante enfatizar que el antígeno es específico de la próstata pero no solo se eleva por cáncer. Existen muchas otras razones que generan elevación del mismo diferentes al cáncer de próstata: la prostatitis (o infección de la próstata), infecciones urinarias, retención de orina, paso de sondas a la vejiga o de instrumentos como cistoscopios, aumento del volumen de la próstata conocido como hiperplasia prostática benigna, eyaculación.
También es importante mencionar que existen diferentes técnicas de laboratorio para medir el antígeno. Cada laboratorio utiliza una técnica específica (existen aprox 5 técnicas). Y existe variabilidad entre los resultados de cada técnica. Se recomienda entonces realizar el antígeno en el mismo laboratorio en caso que se requiera repetir si se encuentra alterado el valor.
Pacientes que están en tratamiento con un medicamento denominado Finasteride o Dutasteride, luego de 3 a 6 meses del mismo el valor del antígeno se reducirá a la mitad (en estos pacientes el valor real del PSA va a ser entonces el valor del laboratorio multiplicado por dos).
Para evitar falsas elevaciones del PSA se recomienda abstinencia sexual 48 a 72 horas previas a realizarlo.
El valor del antígeno debe ser interpretado por un especialista en urología que conozca los valores basados en la edad. Recuerde que un valor elevado no significa inmediatamente que tenga cáncer, aquí radica la importancia de la interpretación del valor y de la confirmación del mismo con otras ayudas de laboratorio.
Si tanto el antígeno de próstata como el Tacto Rectal son normales, se realizaran nuevamente en un año.
Si el tacto rectal es anormal y/o el antígeno específico de próstata esta elevado se debe realizar una toma de tejido de la próstata denominada biopsia.
La biopsia de la próstata se realiza utilizando un equipo de ecografía (ultrasonido) para observar la glándula con el fin de tomar las muestras de las zonas de la próstata donde normalmente existe la probabilidad de desarrollar cáncer. Antes de empezar el procedimiento se realiza un bloqueo anestésico en los sitios anatómicos donde entran los nervios a la glándula. Posterior a esto se toman muestras de la misma. Generalmente un mínimo de 12 muestras (6 de cada lado) con un equipo especial consistente en una pistola de biopsia y una aguja cortante que toma pequeñas muestras cilíndricas.
Es importante enfatizar que las muestras se toman por zonas de la próstata y es importante enviar cada muestra por separado para tener un "mapa" de la próstata y en caso de encontrar tumor, saber la zona donde se encuentra servirá mas adelante para tomar otras decisiones con respecto al tratamiento.
El tejido extraído es enviado al laboratorio de patología para su análisis. Una vez allí y luego de procesar la muestra y realizar tinciones especiales, el médico patólogo se encarga de estudiar la muestra y definir:
La presencia o ausencia de tumor en la muestra.
Si hay tumor la agresividad del mismo.
La agresividad tumoral en cáncer de próstata desde el punto de vista patológico se realiza con una clasificación desarrollada por el Dr. Donald Gleason del hospital de Veteranos en Minneapolis Estados Unidos en el año 1960. Sigue siendo hasta el momento una clasificación ampliamente utilizada. Sirve para determinar que tan agresivo es el tumor y dar algunas pautas de pronóstico.
El patólogo asigna un número conocido también como grado al patrón mas común dentro de la muestra y le da un segundo numero o grado al segundo patrón mas común (puede ser que se trate del mismo grado de tumor) – la sumatoria final se denomina el Score o suma de Gleason. Los grados van de 1 a 5, así que el score o sumatoria va de 2 a 10.
Ejemplo de reporte del Gleason:
3+4=7 o 3+3=6.
- Las sumatorias de 6 o menos: son denominadas bajo riesgo.
- Las de 7: riesgo intermedio.
- Las que estan entre 8-10: alto riesgo.
Este denominado bajo, intermedio o alto riesgo. Va a significar la probabilidad que el tumor se encuentre localizado en la glandula o esté por fuera de la misma. Además da una predicción de la posibilidad de curación con el tratamiento inicial. Siendo los de bajo riesgo los de mayor probabilidad que la enfermedad se encuentre confinada a la glándula y los de alto riesgo los de mayor probabilidad que la enfermedad ya se encuentre por fuera de la misma.
Para determinar el grado de agresvidad del tumor y predecir si se encuentra confinado a la glándula o existe la posibilidad que el mismo ya se hubiera esparcido. Se utilizan varias ayudas clínicas. Las mas utilizadas son: el valor del antígeno, la clasificación de acuerdo al tacto rectal y el Gleason de la biopsia.
En este método la T representa el tumor, la N la presencia de ganglios linfáticos y la M representa metástasis (o si hay o no enfermedad diseminada a otras partes a distancia)
T1: Tumor no palpable, ni visible.
T2: Tumor confinado a la próstata.
T3: Tumor que se extiende mas allá de la próstata.
T4: Tumor que invade órganos vecinos.
N0: No afectación de ganglios linfáticos
N1/N+: presencia de enfermedad en ganglios regionales
M0: No evidencia de metástasis
M1: Metástasis a distancia mas allá de los ganglios regionales
Lo más importante al evaluar el riesgo de cáncer de próstata es determinar si el cáncer esta mas allá de la próstata. Si todo indica que no lo está, usted tiene un cáncer localizado y las estadísticas indican que entre 75%-93% de los hombres en esta situación sobreviven por 10 o 15 años. Esta enfermedad también se llama "clínicamente localizado", porque existe un riesgo de que algunas células cancerosas hayan escapado de la próstata y no se detecten en los exámenes.
Debido a que el cáncer de próstata de un hombre es con frecuencia difícil de evaluar, los médicos han desarrollado modelos matemáticos y estadísticos para determinar el riesgo de la enfermedad, basado en las experiencias de otros hombres. Estos modelos son llamados nomogramas. La tablas de Partin usan el PSA, la puntuación de Gleason y el estadio clínico (TNM) para calcular posibilidades de extensión mas allá de la próstata. La tecnología de los computadores modernos ha permitido el desarrollo de nuevos nomogramas y tablas más completas.
Además de las tablas de Partin existen otros modelos que ayudan a predecir si el tumor se encuentra o no confinado al órgano. En general todos estos modelos utilizan las mismas variables. Además de las mencionadas y utilizadas en las tablas de Partin, otros utilizan variables como: la edad y el porcentaje de muestras comprometidas por tumor. Otras herramientas de predicción son: nomogramas de Kattan, los grupos de riesgo de D´Amico y el score de CAPRA. Con el especialista puede discutir mas a fondo la utilización de estas herramientas y la forma de interpretar los resultados.
Recuerde que estos cálculos basan la predicción solo en unos pocos factores. Ellos no cuentan por ejemplo con: su estado general de salud, su vida o su historia médica previa. Su equipo médico es su mejor recurso en evaluar su pronóstico y en recomendar el tratamiento apropiado.
La mayoría de las predicciones del riesgo del cáncer se basan en tres factores clínicos: mientras mayor es el tamaño del tumor, mas alto el puntaje de Gleason y mayor el nivel de antígeno (PSA), mas grande es el riesgo.
Así entonces si tiene cáncer de próstata, para determinar si la enfermedad está localizada o existe la probabilidad que se haya extendido a otros órganos y para determinar cuanto tiempo le queda de vida, se debe realizar un análisis individual.
En general, cuando se hace un diagnóstico precoz, la mayoría de pacientes se curarán con el tratamiento. En esto radica la importancia de un diagnóstico oportuno.
Como es evidente de la tabla anterior conectando el riesgo y los tratamientos estándar, los tratamientos para cáncer de próstata que parecen estar confinados a la próstata son cirugía para sacar la próstata (prostatectomía radical) o radiación para matar las células de la próstata. Cuanto mayor sea el riesgo de que el cáncer se haya salido de la próstata, más importante será la utilización de terapia sistémica (que se esparce por el cuerpo) como la terapia hormonal.
Esta estrategia involucra monitorizar el cáncer de próstata de un hombre cuidadosamente y solo tratarlo cuando este sea agresivo. Este monitoreo se hace con exámenes rectales periódicos, PSA y biopsias de próstata. Este estrategia algunas veces es llamada espera vigilada.
Si su cáncer es poco probable que amenace su salud durante el resto de su vida, esto podría ser para usted. Si su expectativa de vida es menor de 10 años y su cáncer es no agresivo. Quizás todos sus exámenes indican que su cáncer es de crecimiento lento y no escapara de la próstata o causara síntomas. Quizás usted tiene otros problemas de salud que hacen que hacen de un tratamiento agresivo una opción inferior. O usted puede decidir que anticipando el bajo riesgo actual, usted no está listo para seguir otros tratamientos y puede vivir entendiendo que el cáncer permanece en su cuerpo.
Si usted tiene otros problemas de salud que hacen de un tratamiento agresivo una opción menos beneficiosa que realizar vigilancia activa del tumor.
Desventajas: Monitoreo del cáncer no es una ciencia exacta, todos los cuerpos son únicos. Su cáncer puede crecer más rápido de lo esperado y escapar de la próstata, e incluso alcanzar un estado de incurable antes de que su equipo médico tenga oportunidad de reaccionar. Aunque esta situación teórica no ocurre con frecuencia, usted quizás no desearía vivir con la posibilidad de que esto pueda ocurrir.
Una prostatectomía radical es uno de los tratamientos más comunes y efectivos para el cáncer localizado de próstata (cáncer de próstata que no se ha salido de la glándula prostática). En este procedimiento un cirujano extrae la gandula prostática, las vesículas seminales y. algunas veces, los ganglios linfáticos de la pelvis. Hay varios métodos de realizar la prostatectomía radical:
En una prostatectomía radical retropúbica el cirujano hace una incisión que comienza debajo del ombligo y baja has el borde superior del hueso del pubis.
En una prostatectomía radical perineal, el cirujano hace la incisión en el área entre el escroto y el ano. Aunque menos usada porque da pobre visibilidad de la vejiga y otras estructuras anatómicas importantes, este abordaje es razonable en algunos casos, por ejemplo en hombres con importantes cicatrices extensas después de cirugías abdominales previas.
Técnicas preservadoras de Nervios son comúnmente usadas con la prostatectomía radical retro púbica, siempre y cuando el cáncer no esté cerca de los nervios cavernosos. Estos nervios y sus venas acompañantes corren en dos paquetes detrás de la vejiga, a los lados de la próstata, y luego entran al pene. Los cirujanos tratan de dejar estos nervios y venas intactos porque ambos están involucrados en conseguir, mantener las erecciones y la potencia sexual.
En la prostatectomía radical laparoscópica, se inserta un lente a través de una pequeña incisión en el abdomen que ilumina y magnifica el área que rodea la próstata, enviando una imagen ampliada del campo quirúrgico a un monitor en la sala de cirugía. Luego instrumentos microquirúrgicos se insertan a través de 4 o 5 pequeñas incisiones hechas a cada lado del abdomen. Y la glándula prostática y las vesículas seminales son removidas. Ganglios linfáticos también pueden extraerse.
La prostatectomía radical asistida por robot también usa un laparoscopio e instrumentos microquirúrgicos insertados a través de múltiples, pequeñas incisiones en el abdomen. En este caso los instrumentos están conectados a brazos robóticos que realizan la operación, guiados por los movimientos del cirujano, los cuales el robot convierte en micro movimientos. El paciente y el cirujano no necesitan estar en el mismo cuarto.
La cirugía sin laparoscopios o sistemas robóticos es frecuentemente llamada "cirugía abierta". Y en manos de un cirujano experimentado, una prostatectomía radical abierta con técnica preservadora de nervios puede tener excelentes resultados en términos de curación, continencia y potencia. Un menor sangrado, más rápida recuperación postoperatoria y más corta estancia hospitalaria son las ventajas de la prostatectomía laparoscópica o asistida por robot. Pero aun no está esclarecido cual aproximación quirúrgica ofrece el mejor tratamiento del cáncer de próstata y una menor probabilidad de efectos secundarios a largo plazo.
La cirugía puede ser para usted si su cáncer está confinado a la próstata o a los tejidos cercanos alrededor, y no hay de enfermedad diseminada a distancia (metástasis). Los estadios clínicos T1, T2 o un T3 pequeño encajan con esta descripción. Para hombres con cáncer de próstata localizado, una prostatectomía radical ofrece uno de las mejores oportunidades para curarlo. Si su cáncer está diseminado a los ganglios linfáticos o si hay metástasis a distancia, la terapia hormonal u otro tratamiento sistémico (que actué en todo el cuerpo) serán recomendados sean solos o con una prostatectomía radical. Si después de su cirugía hay evidencia de que células cancerosas quedaron en el cuerpo (ej. Márgenes quirúrgicos positivos), radioterapia post-operatoria puede ser útil.
La prostatectomía radical es una operación importante y seria, sin importar cómo se haga. Requerirá de dos a cinco días de hospitalización y de tres a seis semanas de recuperación en casa. Usted necesitara una sonda vesical y una bolsa recolectora, las cuales se retiran después de una a tres semanas. Usted probablemente carecerá por un periodo corto de tiempo, de control sobre su micción. Pero en la mayoría de los casos, las cosas regresan a lo normal después de un mes a un año. Una consideración más seria para algunos hombres es que después de una prostatectomía, ellos no podrán tener hijos sin la ayuda de un banco de semen. Los hombres pueden alcanzar el orgasmo pero no vuelven a eyacular después de esta cirugía. Otras consecuencias a largo plazo de esta cirugía pueden incluir disfunción eréctil (impotencia), incontinencia crónica, y estrechez de la uretra. Un efecto secundario a largo plazo común es la disfunción eréctil. Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes para los dos años después de la cirugía, que estuvieran en completa función previo a la cirugía, han recuperado sus erecciones. La rehabilitación peneana y las técnicas quirúrgicas conservadora de nervios han mejorado estas posibilidades. Un pequeño porcentaje de hombres sufrirá de incontinencia de esfuerzo permanente (escape de orina cuando estornudan o hacen esfuerzos). Un aun más pequeño porcentaje experimentaran incontinencia total y permanente y requerirán la implantación de un esfínter artificial. Otra complicación, la estrechez de la uretra se debe al tejido de cicatrización, y puede hacer que orinar sea difícil. Una cirugía menor puede usualmente corregir este problema.
¿En que tipo de cirugía puedo pensar para mi?
Esto se debe discutir de forma detallada con el urólogo y dependerá en gran medida no solo de las características de tumor que tenga si no de la experiencia de su urólogo en las diferentes opciones quirúrgicas.
¿Como me sentiré después de la operación?
En general, la recuperación de la prostatectomía radical realizada ya sea abierta, laparoscópica o robótica es poco dolorosa. Algunos pacientes pueden presentar algo de incomodidad por la sonda vesical. La estadía en el hospital es de aproximadamente 2 a 3 días.
¿Si tengo dolor como podré controlarlo?
El control del dolor durante la estadía en el hospital se realiza con analgésicos por vía venosa, generalmente no se requieren analgésicos de mucha potencia. También en el hospital se iniciará tratamiento analgésico por vía oral para determinar su efectividad y con este tratamiento se continuará en la casa. La mayoría de las veces el analgésico se utiliza únicamente en caso de dolor y no de forma permanente cuando ya se encuentra en su casa.
¿Tendré algún efecto secundario permanente?
Como se discutió previamente entre los efectos secundarios que mas pueden impactar la calidad de vida del paciente se encuentra la disfunción eréctil, la probabilidad que esta sea permanente dependerá de las características clínicas del tumor que hacen que sea o no posible la conservación de los nervios cavernosos . Esto se debe discutir con el urólogo previo a la cirugía – pues con las características clínicas se determina si se puden conservar los nervios a ambos lados de la próstata, a un solo lado o no se pueden conservar y de esto dependerá la función eréctil futura.
La probabilidad de incontinencia es baja luego de la cirugía, pero luego del retiro del catéter muchos pacientes experimentan salida de orina inadvertida, esto mejorará a medida que pasen los meses después de la cirugía. También es importante discutir con su urólgo previo a la cirugía la probabilidad de incontinencia.
La terapia de radiación dirige energía radioactiva a un área específica para matar células mediante el daño de su ADN. Puede comprometer no solo las células cancerosas si no también células sanas del tejido donde actúa.
La terapia con radiación es dada en una de dos formas principales: enfocando un rayo de energía radioactiva hacia el cáncer desde el exterior (radioterapia externa) o por implantación de material radioactivo cerca al cáncer.
En la radiación externa, una máquina guiada por un computador libera dosis de rayos-x de alta energía a la glándula prostática que contiene células cancerosas en sesiones breves (llamadas "fracciones") que son usualmente programadas cada 5 días o cada semana en un periodo de alrededor de 7 a 8 semanas. Tanto como es posible se enfocan los rayos hacia la localización y profundidad de la próstata, pero algunas células sanas pueden también afectarse. Ambos los beneficios y los posibles efectos secundarios de la terapia con radiación son graduales y acumulativos porque la muerte celular o la inflamación derivada de la radiación continúan por varios meses después de que el tratamiento termina. Varias técnicas son comúnmente usadas buscando mejorar la precisión de la radiación externa, tratando de incrementar la eficacia del tratamiento y reduciendo el daño a las células sanas.
Esta forma de radioterapia externa es ahora un estándar de tratamiento para el cáncer de próstata. Usa una tomografía computarizada o una resonancia nuclear magnética para medir la próstata en tres dimensiones y los computadores calculan como deberá liberarse la radiación. Un plan individualizado sale de esta información, este plan dirige los rayos para conformar o contornear el área que recibirá la radiación. Antes de seguir el plan, un radioterapeuta revisa su seguridad usando todos los datos para estimar la dosis de radiación requerida para matar las células cancerosas y la cantidad de radiación que se liberará en los tejidos sano vecinos.
Como en la anterior, esta radioterapia usa una tomografía computarizada o una resonancia nuclear magnética para crear un dibujo tridimensional de la próstata y un computador calcula como irradiar las áreas cancerosas mientras protege las áreas sanas. Aunque la radioterapia 3-dimensional conformal modula la intensidad de la radiación y las dosis al área afectada, la radioterapia de intensidad modulada refina aun más la intensidad de la radiación para modularla de tal forma que áreas cancerosas pueden recibir dosis de radiación de intensidad más alta mientras que la radiación a otras zonas es minimizada.
Los doctores han estado durante años mejorando la tecnología para ver la próstata y para marcar la localización de un tumor canceroso en la próstata. Diferentes tecnologías; rayos-X, ultrasonido, tomografías y resonancia magnética nuclear; pueden ayudar a guiar la radioterapia. , durante la planeación de la radioterapia los radioterapeutas consultan esta imágenes y usan marcas de tinta (tatuajes) o pequeños marcadores metálicos (fiducias) insertados en la glándula prostática del paciente para indicar el área que deberá recibir la radiación. Para compensar el movimiento de la próstata durante el tratamiento o posibles cambios de la forma del tumor o tamaño, los médicos expanden levemente el área de tratamiento, para asegurarse que todas la células cancerosas sean irradiadas. En algunos centros la tecnología conocida como radioterapia guiada por imágenes, permite a los médicos ver la localización del tumor justa antes de irradiar o aun durante el tratamiento, permitiendo ajustar los rayos de radiación y golpear un tumor con más precisión y reducir la cantidad de tejido sano expuesto a la radiación.
Esta forma de radioterapia involucra la introducción de material radioactivo directamente en la próstata para liberar radiación al área cercana.
Braquiterapia de baja tasa (de semillas), el método más común a nivel mundial, usa cirugía para implantar pequeños comprimidos radioactivos o "semillas" en la próstata a través del periné (la región entre el escroto y el ano). La ecografía trans-rectal ayuda a los cirujanos a visualizar la próstata para que las semillas puedan ser colocadas apropiadamente. El procedimiento se hace bajo anestesia general o epidural y normalmente no requiere hospitalización. Las semillas permanecen en la próstata permanentemente, emitiendo radiación de forma estable por alrededor de 6 meses o más hasta que pierdan su radioactividad.
Braquiterapia de alta tasa involucra un procedimiento quirúrgico similar a la de baja tasa pero esta libera dosis de radiación mucho más altas en un periodo de tiempo más corto. Tubos delgados o catéteres (12 a 18 o más) se insertan en la próstata del paciente usando ecografía transrectal como guía. Los médicos verifican la posición de estos catéteres usando una tomografía computarizada y luego los conectan a la máquina para el tratamiento la cual libera material radioactivo a los catéteres. Un computador ayuda a los doctores a medir cada parte de la próstata adyacente a los catéteres para determinar la dosis de radioactividad deseada y evitar lo máximo posible daño a tejido sano. Después del tratamiento el material radioactivo y los catéteres son removidos.
Si usted tiene cáncer de próstata localizado y una expectativa de vida entre 7 y 10 años, la radioterapia externa puede ser para usted. Este tratamiento también puede ser recomendable para pacientes jóvenes con cáncer de riesgo intermedio o bajo que por problemas de salud sean malos candidatos quirúrgicos. Una ventaja de la radioterapia externa es que no requiere hospitalización y los tratamientos diarios son rápidos, causando mínimas alteraciones en la jornada diaria, por supuesto si el sitio de radioterapia es cercano a la residencia.
La braquiterapia de semillas como tratamiento se recomienda usualmente para hombres diagnosticados con cáncer de próstata tempranamente y que están en la categoría de bajo riesgo. Si usted tiene una próstata grande, o si a usted le han hecho una resección transuretral de próstata por obstrucción urinaria, o si tiene historia de problemas urinarios, este tratamiento no es la mejor opción para usted.
La braquiterapia de alta tasa se ofrece algunas veces en combinación con radioterapia externa como una dosis de impulso o "boost", y la efectividad de esta terapia aun sigue siendo investigada.
La conveniencia es la principal ventaja de la braquiterapia; esta permite a los hombres evitar; un periodo de recuperación largo que requiere la cirugía y un tratamiento prolongado que requiere la radioterapia externa.
Desventajas: La mayor desventaja de todas las formas de radioterapia es que, debido a que la próstata no es removida, las células cancerosas que no logre matar el tratamiento pueden volver a crecer y desarrollar un nuevo cáncer de próstata. A corto plazo los efectos secundarios de la radioterapia externa pueden incluir fatiga, reacciones en la piel y pérdida de pelo en el área que recibe radiación. La braquiterapia que involucra múltiples punciones en la próstata, puede causar que la glándula prostática de hinche temporalmente. La radioterapia también puede afectar la vejiga y el recto, y los hombres pueden desarrollar dificultades para orinar, diarrea, o sangrado rectal.
Una complicación común a largo plazo de la radioterapia es la disfunción eréctil (impotencia). Las dificultades con la erección causadas por la radioterapia se desarrollan gradualmente en los meses siguientes al tratamiento, a diferencia de aquellas causada por la cirugía. La radioterapia también "seca la próstata", lo cual en muchos casos hace que las sustancias que constituyen el semen y nutren los espermatozoides, no se produzcan. La mayoría de los hombres quedan estériles, aunque pueden lograr orgasmos. Incontinencia y problemas intestinales también son problemas a largo plazo posible pero menos frecuentes.
La terapia hormonal funciona quitando las hormonas masculinas (conocidas como andrógenos que incluyen la testosterona) a las células cancerosas. Al quitar estas hormonas, las células cancerosas frenan su crecimiento.
Existen varias formas de realizar tratamiento hormonal:
Orquidectomía (extirpación quirúrgica de los testículos).
Medicamentos que actúan a nivel del cerebro para bloquear el estimulo a los testículos y evitar la producción de la testosterona. (Estos medicamentos se denominan agonistas de la LHRH o análogos de la LHRH).
Medicamentos que bloquean los efectos de la testosterona en las células directamente, también denominados anti-andrógenos.
Es importante conocer que la terapia hormonal sola no cura el cáncer de próstata, pero puede hacer que su crecimiento sea mas lento. La terapia hormonal actúa tanto sobre las células de la próstata como en células que ya se encuentren por fuera del órgano.
Orquidectomía: Este procedimiento, también conocido como castración quirúrgica, consiste en remover los testículos, los cuales producen la mayoría de la testosterona del hombre, la principal hormona masculina. Aunque una orquidectomía es una operación relativamente simple y rápida que causa menos inconvenientes y gastos que la terapia hormonal basada en drogas, tiene el inconveniente de que los efectos no son reversibles.
Terapia con análogos de la LHRH (castración medica): Los análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) interfieren con la producción de andrógenos a nivel de la glándula pituitaria. Esta se encuentra en el cerebro y es la encargada de producir hormonas que estimulan los testículos para producir testosterona.
Algunos de los análogos de la LHRH mas utilizados en nuestro medio son: goserelina, leuprolide, triptorelina.
Esta terapia es usualmente administrada en inyección. Es posible que inicialmente se eleven los niveles de testosterona que pueda eventualmente empeorar los síntomas del cáncer de próstata de forma temporal, por esta razón usualmente (como vamos a ver mas adelante) la terapia con análogos de la LHRH se administra junto con antiandrógenos (los cuales se dan por un período determinado) para evitar que este aumento de la testosterona logre algún efecto sobre las células. Luego de dos semanas de administrada la inyección de los análogos de la LHRH los niveles de testosterona caen dramáticamente y permanecen bajos mientras se continúe con el medicamento.
A algunos pacientes se les administra tanto los análogos de la LHRH como antiandrógenos de forma concomitante, a esto se denomina bloqueo androgénico completo – este tipo de tratamiento dependerá de la agresividad del tumor y del criterio del urólogo (ver mas adelante).
Terapia con anti andrógenos: Los antiandrògenos son drogas que bloquean o interfieren con el efecto normal de las hormonas masculinas sobre las células prostáticas. Bloquean entonces el efecto de la testosterona sobre las células sin interferir en la producción de testosterona.
Algunos de los antiandrógenos mas utilizados en nuestro medio son: bicalutamida y acetato de ciproterona.
Los antiandrógenos son usados algunas veces en combinación con los análogos de la LHRH o con orquidectomía para bloquear los efectos generados por hormonas masculinas producidas por fuera de los testículos (las glándulas suprarrenales producen una pequeña cantidad de hormonas "masculinas" o andrógenos).
La terapia hormonal puede usarse en diferentes "momentos" durante el tratamiento del cáncer de próstata:
Antes de la terapia local ya sea radioterapia o menos comúnmente prostatectomía radical o antes de la braquiterapia para reducir el tamaño de la glándula. A este tipo de tratamiento se le denomina neoadyuvante.
Luego de un tratamiento de intención curativa (cirugía o radioterapia) con el fin de tratar cualquier célula cancerosa residual microscópica que quede en el cuerpo. A este tipo de tratamiento se le denomina adyuvante.
Cuando existe enfermedad en otros sitios diferentes a la próstata (enfermedad metastásica). Cuando se realiza la terapia hormonal en este caso la intención del tratamiento será de control del tumor pues este tipo de terapia sola no es curativa.
En pacientes que requieren tratmiento hormonal de forma permanente (Ejemplo – pacientes con enfermedad metastásica), este puede hacerse de forma contínua, es decir el medicamento no se suspende en ningún momento. O puede hacerse de forma intermitente (utilizando el medicamento por periódos establecidos y suspendiéndolo también por períodos determinados). El bloqueo intermitente está siendo investigado como opción al tratamiento contínuo. Existen estudios recientes que muestran que podría no existir diferencia cuando se compara el tratamiento continuo con el intermitente.
Aunque no ha sido demostrado en estudios de buen peso estadístico, la idea del tratamiento intermitente es mejorar los efectos secundarios que producen estos medicamentos durante el tiempo que no se administran.
La terapia hormonal es el tratamiento de elección para hombres cuyo cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos, huesos u otra parte del cuerpo (N1 o M1). También se recomienda para aquellos a los que el cáncer les reaparece después de prostatectomía radical o radioterapia, o para aquellos que están en alto riesgo de desarrollar esa recurrencia.
Desventajas: la principal desventaja de las hormonas es que la terapia hormonal no cura el cáncer de próstata y los tratamientos solo funcionan por un cierto tiempo, hasta que el cáncer se convierte en resistente a la castración u hormono refractario. Los hombres con terapia hormonal pueden presentar oleadas de calor, hinchazón o sensibilidad de los pechos, falta de energía, anemia, cambios de temperamento o depresión. A largo plazo la terapia hormonal puede causar perdida de la fuerza muscular y de la densidad ósea, lo cual puede conducir a osteoporosis. Muchos pacientes reciben vitamina D y calcio para prevenir la perdida ósea. Los efectos secundarios más comunes son disminución del deseo sexual (libido) y la pérdida de las erecciones (disfunción eréctil o impotencia).
¿Qué tipo de terapia hormonal recibiré? ¿Cuándo empezará mi terapia y con qué frecuencia se realizará?
Esto dependerá de el tipo de enfermedad que se está tratando (si es enfermedad por fuera de la próstata o metastásica o si se trata de terapia hormonal que se administrará en conjunto con radioterapia) / Con el urólgo se discutirá si se da un bloqueo central (con análogos de la LHRH) o si se da también sumado a antiandrógenos (Bloqueo androgénico total). La frecuencia con que se administre el tratamiento también dependerá de las características clínicas de la enfermedad y se discutirá con el especialista (puede ser continua o intermitente).
¿Cómo sabremos si la terapia funciona? ¿Qué tipo de efectos secundarios debo reportar a usted?
En general el seguimiento a la terapia se realiza midiendo el valor del antígeno de próstata, además se mide con imágenes si la enfermedad progresa o se mantiene estable (también existe la posibilidad en algunos casos que regresen algunas metástasis – es decir que se vuelvan invisibles en las imágenes).
Los efectos secundarios mas frecuentes son: oleadas de calor (También denominados "sofocos" algo similar a los "calores" que sufren las mujeres durante la menopausia, descalcificación de los huesos (esto se previene con administración de calcio y vitamina D), cambios del estado de ánimo, pérdida del deseo sexual, disfunción eréctil, sensibilidad en los pechos.
¿Cuándo terminará? ¿A dónde debo ir para recibir tratamiento? ¿Cómo me sentiré durante el tratamiento y que puedo hacer para cuidarme?
La terapia puede tener un tiempo determinado o se puede hacer de forma indefinida – esto está determinado por el tipo de enfermedad que se esté tratando (si es enfermedad metastásica o que ya se encuentra no solo en la próstata si no en otras partes del cuerpo se realizará de forma indefinida, si por el contrario el tratamiento hormonal se da en conjunto con la radioterapia para enfermedad localizada esta se dará por un período entre 4 meses y 3 años) – todo esto lo discutirá detalladamente con los especialistas tratantes.
El tratamiento generalmente se administra (las inyecciones de análogos de la LHRH en un sitio con experiencia en la aplicación de este tipo de medicamentos). Los antiandrógenos son medicamentos orales (el urólogo le dará todas las instrucciones acerca de cómo tomar el medicamento).
Los efectos mas comunes ya se discutieron en la pregunta anterior. Para cuidarse lo mejor que puede hacer es llevar una vida sana – comidas balanceadas y realizar ejercicio regular el cual ayudará a fortalecer los huesos para disminuir la probabilidad de fracturas.
Antes de 2004, ningún agente de quimioterapia había logrado prolongar la vida de los pacientes con cáncer de próstata. En ese ano dos estudios internacionales confirmaron que el docetaxel, una quimioterapia derivada de un árbol (pino europeo), mejoro el tiempo de sobrevida y la calidad de vida de hombres con cáncer de próstata avanzado y resistente a la terapia hormonal. Generalmente, la quimioterapia usa drogas que circulan a través del cuerpo para destruir las células cancerosas. Aun, en el tratamiento del cáncer de próstata, las drogas de quimioterapia se usan principalmente en el estadio hormono refractario, cuando el hombre no responde ya al tratamiento hormonal. Algunos agentes de quimioterapia, como la mitoxantrona, son usados para aliviar el dolor asociado a las etapas más tardías de la enfermedad. Esta quimioterapia paliativa mejora significativamente la calidad de vida de los hombres con enfermedad avanzada, pero no prolonga sus vidas. El descubrimiento de que el docetaxel prolonga la vida de los pacientes (25% comparado con los que no lo reciben) y que también reduce el dolor asociado con la enfermedad avanzada ha conducido a investigar mejores opciones para los hombres con enfermedad hormono refractaria.
Nuevos tratamientos para el cáncer de próstata están siendo probados en este momento. Y algunos tratamientos que alguna vez fueron considerados prometedores hace a penas algunos años, han desaparecido. Una forma de descubrir innovaciones en cáncer de próstata es investigar que ensayos clínicos o investigaciones se ofrecen para pacientes como usted. (Un ensayo clínico es una investigación diseñada cuidadosamente de los efectos y efectividad de una droga, un tratamiento, o un aparato medico en un grupo específico de gente, ej. hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado). Usted puede consultar con su urólogo para definir si existen estudios de investigación abiertos donde se pueda permitir su participación en caso de ser una de las opciones de tratamiento.
Una terapia complementaria es aquella que se usa en adición a un tratamiento estándar. Terapias complementarias para hombres con cáncer de próstata pueden incluir cualquier aproximación no convencional como acupuntura, masajes, y meditación, como también incluyen estrategias recomendadas por médicos como cambios en el estilo de vida, dietas u otras terapias que ayudan a aliviar ciertos síntomas de la enfermedad o efectos colaterales del tratamiento.
Los hombres con terapia hormonal pueden necesitar terapias complementarias para minimizar el riesgo de otros problemas de salud ej., enfermedad cardiovascular, diabetes, y osteoporosis. Los hombres tratados con quimioterapia pueden necesitarlas para controlar dolor y nauseas. Y algunos que han sido llevados a cirugía o radiación pueden requerir terapias complementarias para mejorar la calidad de vida, por ejemplo, para tratar la incontinencia o disfunción eréctil.
Siempre consulte a su equipo médico antes de adicionar una terapia a su plan de tratamiento. Algunas pueden interferir con ambos la efectividad y efectos colaterales de los tratamientos estándar e incrementar su riesgo. Recuerde que las terapias complementarias ayudan pero no reemplazan el tratamiento del cáncer de próstata.
Cosas para preguntar sobre su seguimiento
¿Como sabemos si el tratamiento a funcionado o está funcionando?
¿Qué citas médicas y exámenes debo organizar para monitorizar mi salud, y con qué frecuencia deben hacerse?
¿Qué signos o síntomas de recurrencia del cáncer de próstata debo vigilar?
¿Cuáles son mis opciones si el cáncer regresa?
¿Cuándo puedo esperar para recuperarme de algún efecto colateral del tratamiento a corto plazo?
¿Puedo hacer algo para mejorar mi recuperación?
¿Hay cambios en el estilo de vida, estrategias, o terapias que ayuden a mantener o recuperar el control urinario y la función eréctil o combatir la fatiga, la anemia y pérdida de la densidad ósea y masa muscular?
¿Cuáles son mis opciones si presento complicaciones a largo plazo o complicaciones de salud secundarias a un tratamiento para el cáncer de próstata que es esencial?
La mayoría de los tratamientos para el cáncer de próstata pueden causar ambos efectos colaterales a corto y largo plazo. La cirugía u la radioterapia pueden resultar en incontinencia o, más raramente daño de los intestinos. Los hombres en terapia hormonal pueden presentar oleadas de calor, fatiga, cambios en el estado de ánimo y con el paso del tiempo, una disminución en la masa muscular y un incrementado riesgo de osteoporosis. Aunque es importante que usted sepa estos riesgos, mantenga en su mente que estos tratamientos salvan vidas y que los posibles efectos del tratamiento pueden también ser tratados.
Incontinencia, o la pérdida del control de la micción, puede ser efecto de la cirugía para cáncer de próstata porque la próstata esta cerca a la vejiga y rodea el tubo que permite el paso de orina hacia fuera del cuerpo (la uretra). La incontinencia urinaria es rara luego de radioterapia. Sin embargo, Cualquier tratamiento que remueva la próstata o destruya su tejido tiene el riesgo de inter4feriri con el proceso de la micción, aunque las técnicas más precisas minimizan el riesgo. Los tratamientos para la incontinencia urinaria incluyen:
Ejercicios de Kegel, los cuales fortalecen los músculos que usted aprieta al parar de orinar.
Cambios del estilo de vida, como tomar menos líquidos, evitar cafeína y alcohol, no beber nada antes de acostarse y perder peso.
Medicamentos, como descongestionantes pueden apretar los músculos de la uretra o drogas anti colinérgica (ej. oxibutinina) pueden bloquear mensajes a de los nervios de la vejiga para prevenir espasmos vesicales.
Agentes inyectables, ej. colágeno, inyectado en el cuello de la vejiga puede reducir la incontinencia.
Abrir cualquier estenosis (estrechez) de la uretra causada por tejido cicatricial, lo cual puede ser hecho cortando la cicatriz o dilatando la uretra.
Introducir quirurgicamente un cabestrillo o "sling", que comprima la uretra debajo del esfínter.
Implantar quirurgicamente un esfínter urinario artificial.
Efectos colaterales intestinales que permanecen son raros con cirugía pero pueden ocurrir con radioterapia. Usted puede experimentar disminución temporal del tono rectal después de prostatectomía, por esto es importante evitar la constipación. La radioterapia que expone un área significativa de la pared rectal puede causar inflamación intestinal, urgencia e incontinencia fecal. Sin embargo, nuevas técnicas de imágenes, más precisas, y usando terapia hormonal neoadyuvante reducen el riesgo de estas complicaciones.
Efectos colaterales de la terapia hormonal pueden también manejarse. Las oleadas de calor pueden controlarse con cambios en el estilo de vida o con medicamentos. Ejercicio (ambos aeróbico y levantamiento de pesas) y adecuada nutrición son buenas formas de reducir la fatiga, reducir la ganancia de peso, y reducir el riesgo de pérdida muscular y ósea. Los medicamentos del grupo de los bifosfonatos, también como el calcio y la vitamina D son posibles tratamientos para reducir el riesgo de osteoporosis o para tratarla.
Muchos hombres que se han enfrentado al cáncer de próstata y su tratamiento, sienten que su relación con sus seres queridos se fortaleció, a pesar de los cambios en su auto percepción, en su papel en la familia, y en sus patrones de intimidad sexual.
Mantener una comunicación abierta y honesta con las parejas y conseguir tratamiento médico y ayuda de consejería a tiempo son esenciales para afrontar estos cambios, que pueden incluir infertilidad, disminución del control sexual, y disfunción eréctil.
Infertilidad: La mayoría de los hombres serán infértiles después de cirugía o radioterapia. La eyaculación (pero no el orgasmo) es imposible después de la prostatectomía radical, y la próstata irradiada y las vesículas seminales podrían producir semen pero que no pueden transportarlo bien. La terapia hormonal, reduce el deseo sexual, tiene sus propias dificultades. Los hombres que deseen empezar una familia después de un tratamiento por cáncer de próstata deben considerar congelación de semen.
Libido disminuida: para un hombre diagnosticado con cáncer de próstata, un bajo interés sexual o disminución del deseo sexual no debe ser tratado con testosterona, ya que esta alimenta el crecimiento de las células cancerosas. Hablando este asunto con su pareja o visitando un consejero o un sexólogo juntos puede ser útil. Una pareja puede encontrar la necesidad de hablar sobre el deseo sexual, y no darlo por hecho, ayuda a una intimidad sexual más honesta.
La disfunción eréctil está definida con la incapacidad para conseguir o mantener una erección adecuada para una relación sexual. Después de una prostatectomía radical grados variables de disfunción eréctil son comunes, incluso cuando el cirujano preserva los paquetes nerviosos de los cuales dependen las erecciones del hombre. Después de todo, la cirugía de próstata es algo traumático. La mayoría de los hombres tratados con una cirugía preservadora de nervios experimentan una mejoría de sus erecciones con el paso del tiempo. Algunos, sin embargo, nunca recuperan la habilidad para conseguir erecciones espontáneas. Los hombres que tuvieron tratamiento con radiación también desarrollan dificultades con la erección, pero estas ocurren lentamente con el paso del tiempo como ocurre también con los beneficios y efectos secundarios negativos de la radiación. La disfunción eréctil puede ser tratada de las siguientes formas:
Medicamentos orales: Como el sildenafil, vardenafil, y tadalafil pueden ayudad a prevenir la destrucción natural de sustancias químicas producidas por los nervios erígenos. Estas sustancias (neurotransmisores) son producidos cuando un hombre es sexualmente estimulado, y ellos llevan a la dilatación de los vasos sanguíneos en el pene, los cuales llenan el tejido peneano llevando a una erección.
Medicamentos inyectados: Como el alprostadil, la papaverina o la fentolamina, inyectadas a un lado del pene (inyección intra-cavernosa) puede causar que los vasos sanguíneos se relajen y el pene se llene con sangre, creando una erección, aun en la ausencia de estimulo sexual.
Sistema uretral medicado de erección (MUSE): consiste en insertar un pequeño supositorio de alprostadil en el interior de la uretra a través del agujero en la punta del pene. Una vez el pene es masajeado suavemente para acelerara la absorción, los vasos sanguíneos se expanden y la erección ocurre.
Los dispositivos de vacío: funcionan llevando sangre al pene y manteniéndola ahí con un anillo constrictor. Consecuentemente, las erecciones no se ven o sienten normales y esto no promueve la circulación de sangre oxigenada al órgano.
Implante peneano: es un aparato protésico que se introduce en el pene durante una cirugía. Estos pueden ser semi-rígidos o inflables.
Red de Apoyo y Educación para el Cáncer de Próstata.
Tel: 4459000 Ext 9110
Tel: 4459110
Unidad de Cancerología - Hospital Pablo Tobón Uribe
Tel: 4459703 – 4459704
Urología Oncológica Privada – Hospital Pablo Tobón Uribe
Dr. Carlos Humberto Martínez González
Tel: 4459148
Dr. José Jaime Correa Ochoa
Tel: 4459146
Esta cartilla ha sido elaborada gracias a las contribuciones de los doctores Carlos Humberto Martínez González y José Jaime Correa Ochoa, urólogos especializados en cáncer (urólogos Oncólogos), del Hospital Pablo Tobón Uribe.
1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012 Jan-Feb;62(1):10-29.
2. Consultado el 10 de Octubre de2012 y tomado de: http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido.aspx?catID=434&conID=790
3. Registro poblacional de cáncer de Antioquia, tomado de la página de la dirección seccional de salud de Antioquia, consultado el 10 de Octubre de 2012: http://www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/registro-poblacional-de-cancer
4. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society;2007.
- Lo que necesito saber sobre el cáncer de próstata (www.cancer.gov/publications)
Con autorización del Hospital Pablo Tobón Uribe.
Esta cartilla ha sido elaborada gracias a las contribuciones de los doctores Carlos Humberto Martínez González y José Jaime Correa Ochoa, urólogos sub-especializados en cáncer, del Hospital Pablo Tobón Uribe.
Con información adicional de ̈Lo que usted necesita saber sobre el cáncer de próstata ̈. (www.cancer.gov/publications)
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